Фармнадзор

ИЗВЕЩЕНИЕ О ПОДОЗРЕВАЕМОЙ НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА

Форма для занесения случаев неблагоприятной побочной реакции (НПР) лекарственного средства (ЛС)

Пожалуйста, внимательно заполните все поля анкеты

Наименование медицинского учреждения и имя отправителя (почтовый адрес)

Телефон учреждения:

I. Информация о больном

№ анкеты больного:

Ф.И.О. / инициалы:

Возраст:

Пол:

Исход НПР:

Описание НПР (включая данные лабораторных и др. исследований):

II. Информация о подозреваемом ЛС :

Подозреваемое ЛС:

Серия № препарата:

Разовая доза:

Суточная доза:

Частота приёма:

Способ введения:

Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР:

Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС:

Показания к назначению ПЛС:

Дата назначения (день, месяц, год):

Дата отмены (день, месяц, год):

Продолжительность терапии до начала НПР:

III. Сопутствующие ЛС и анамнез

Сопутствующие ЛС и показания к их назначению (исключая ЛС для коррекции НПР). Названия ЛС, дозы, сроки назначения

Другие данные анамнеза и факторы риска (заболевания, аллергия, беременность, вредные привычки)

IV. Меры коррекции НПР

Лекарственная терапия НПР (указать, какие лекарства применялись)

Отмена сопутствующих ЛС (указать, какие ЛС отменены)

V. Другие особенности клиники, лечения, исход

Ф.И.О. врача:

Дата заполнения: